INTERNATIONAL SCIENCE
ANTRAGSFORMULAR
(zum Ausdrucken)
HEALTHCARE PLAN
* = Pflichtfelder

Antrag bei der Foyer Global Health und der ERGO Versicherungsgruppe AG
*
(
Bitte für alle zu versichernden Personen ausfüllen)


Familienname Vorname Geb.-Datum Geschlecht
Stipendiat* männlich
weiblich
Ehepartner männlich
weiblich
Kind männlich
weiblich
Kind männlich
weiblich
Kind männlich
weiblich
Zusatzleistung Schwangerschaft * janein
von bis (TT.MM.JJ)


Erklärung: Mir ist bekannt, dass alle Vorerkrankungen, wie in den Ausschlüssen definiert, nicht gedeckt sind. Ich bestätige, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben die vertragliche Basis zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer darstellen. Die dem Antrag zugrunde liegenden Bedingungen werden mir mit den Versicherungsunterlagen bereitgestellt. Ich erkenne die Bedingungen als Teil des durch diesen Antrag zustande gekommenen Versicherungsvertrages an.

Ich ermächtige den behandelnden Arzt, alle medizinischen Informationen, die zur Regulierung meines bzw. des Schadens meines Ehegatten und/oder Kinder notwendig sind, an den Versicherer weiterzuleiten. Eine Kopie dieser Vollmacht ist ebenso gültig wie das Original.


Unterschrift des Stipendiaten
Datum:

Tel. +(49) 4152 839 404 , Fax +(49) 40 3296 3117, Email: Antrag@ihcc.de
Allgemeine und Spezielle Versicherungsbedingungen befinden sich im Downloadbereich