SHORT TERM TRAVEL
ANTRAG für kurzfristige Aufenthalte
(zum Ausdrucken)
HEALTH INSURANCE
* = Pflichtfelder

Antrag bei der Foyer Global Health
Versicherte Personen *
(
Bitte für alle zu versichernden Personen ausfüllen)

Familienname Vorname Geb.-Datum Geschlecht
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
von bis (TT.MM.JJ)

Erklärungen: Mir ist bekannt, dass alle Vorerkrankungen, wie in den Ausschlüssen definiert, nicht gedeckt sind. Ich bestätige, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben die vertragliche Basis zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer darstellen. Die dem Antrag zugrunde liegenden Bedingungen werden mir mit den Versicherungsunterlagen zugestellt. Ich erkenne die Bedingungen als Teil des durch diesen Antrag zustande gekommenen Versicherungsvertrages an.

Ich ermächtige den behandelnden Arzt, alle medizinischen Informationen, die zur Regulierung meines bzw. des Schadens meines Ehegatten und/oder meiner Kinder notwendig sind, an den Versicherer bzw. den beauftragten Schadenservice weiterzugeben. Eine Kopie dieser Vollmacht ist ebenso gültig wie das Original.

Unterschrift des Antragstellers
Datum:

Tel. +(49) 4152 839 404 , Fax +(49) 40 3296 3117, Email: Antrag@ihcc.de
Allgemeine und Spezielle Versicherungsbedingungen befinden sich im Downloadbereich